こんにちわ。兵庫県川西市議会月議員の長田たくや（ながたく）です。

地方議員研究会 in 名古屋
講師：伊関友伸（城西大学経営学部　教授）
時間：10時～16時30分

全体を通して

病院の”経営”に関する効果的な質問をすることで成果を出しましょう、というのがコンセプトです。
経営となるとシビアになりますよね。要は患者を増やして、1人あたりの収益をあげる。そのために、ヒト・モノに投資をする。これを市民病院でもしっかりやろうよというものです。

収益を上げるためには、保険点数を引き上げる必要があります。その点数設定には条件があり、例えば手術件数2000件/年、がん手術400件/年などです。
がんね・・・、たとえばがん手術件数が370件の病院経営者だとします。この加算がさえあれば、同じ仕事していても自動的に単価が上がるわけです・・・だったら、必死になって30件の手術対象患者を探しちゃいますよね・・・。

がんの人が減れば、収益が下がるシステムなのです。そりゃ、がんを減らしたり、共存するような考え方は起こり得ないこということです。

本来の意義

本来の健康な状態とは、病院に患者が来ないことです。薬の処方が減れば改善しているということで、本来は評価されるべきですね。でも、こういった勉強会では、その逆で、とにかく増やすことを前提に物事を考えます。それだと、薬出し放題、検査し放題になりますよね。国はそれを問題視しました。そこで、この状態を緩和するために”DPC”を導入しました。

DPCとは

包括医療費支払制度方式と言います。主・副の病名から総額が支払われるシステムです。つまり処方する薬剤が少なければ、検査が少なければ、その分儲けが多くなります。一方、出来高払い形式は、検査・処方ごとに費用がかさみます。また病院の状況によってこのDPCに係数が加算される仕組みです。

理論的に考えると、倫理観がものすごく高ければ、出来高払いの方が患者さんにとっては負担が小さくなるわけです。その倫理観がないため、DPCが導入されたとも言えます。悲しい現実ってやつですよね。

川西市立医療センター

川西市の総合医療センターは、急性期充実体制加算２を取得しています。加算１の方が点数が高いのですが、大学病院とか基幹病院になるので、地方病院としては２が相応かもしれません。後発品使用体制加算１（80％以上）を得ていますね。病棟薬剤業務実施加算も取得しています。やれる点数は取れているのではないでしょうか。

あとは一般入院体制加算というものを取得できるかですが、診療科や常勤医師の条件がありますので、また確認してみたいと思います。

こういったことやればやるほど、入院費用として患者の負担も高くはなっていきます。薬局もそうですが、条件を満たすために努力や投資をしているほど、患者負担も同時に上がるシステムなのです。

ヒトが大切

地方財政は増やすことが難しい。工夫で増やせるのは、ふるさと納税くらいなので、基本的に役人は”減らす”というマインドになっているとのこと。そうではなく、投資してより稼ぐというマインドに変えなければならない。看護師やリハビリなどにしっかり投資して、体制をつくり、加算を貪欲にとれば収益が改善していく。そのためには労働環境も整える必要もあるとのこと。

この点は理解できます。結局、ヒトへの投資ってとても大切ですよね。一番難しいとも言えますが。

ダヴィンチ

手術ロボットですが、川西市総合医療センターでも購入する計画があります。先生が曰く、ダヴィンチがないと腎臓系の手術は送られない傾向になっているとのこと。非常に高価だが、急性期病院として生き残るためには必要なものになってきているとのこと。

指定管理者はダメ？

川西市総合医療センターも指定管理者制度を活用しており、経営手腕自体は”協和会”にお任せの状態です。講師の先生が曰く、新自由主義の流行のせいで、なんでもかんでも指定管理となったが、これが近年、様々な弊害を生んでいる。手数料がかかるためだ。本来は自治体がしっかりやればいい。やろうとしないからだ。最近は、市が公務員として管理栄養士を雇う自治体もあるとのこと。

指定管理者制度自体が100ダメとは言わないけど、安易に指定管理にしてしまうのも考え物みたいですね。

コロナ対策は素晴らしい・・・ほんまか？

この話を聞くと、ツッコミが湧いて出てくるのでモヤモヤしまくりでしたが、めっちゃ我慢しました（笑）ほんま苦しかった。
感染対策向上加算を取得している病院はしっかりコロナ対策ができていた。院内感染管理者がいるような意識高いところで、コロナ第1号が出たのも良かった。この国難を乗り越えたのは、そのような感染管理体制がしっかりしていたからだ。→苦しい（笑）

ちょっと聞くに堪えなかったのだけど、コロナ第1号？2020年の1月かな？2019年11月から発生して、中国武漢からの観光客もバンバンきていた時期もありました。その時はみんなノーガード、ノーマスクですよ。別にバタバタ人が亡くなっていないのですが・・・。第1号のコロナから急に流行し出したのではなく、”PCRで見え始めた”だけ。

感染対策チームがホンモノだったならば、なぜ渡航制限を訴えなかったのか？春節の時、ガンガン観光客が来ていましたよ。2021年の段階で、アメリカのCDC（感染症対策センター）は、COVID19の接触感染リスクは非常に小さいと2021年の段階で示してくれました。意識の高い感染管理者たちは、なぜ消毒をやめようか、とならなかったのかな？マスクも効果がないのはわかっているのに、いまだに強行的にマスクをつけさせていますよね。

全然意識が低いからこうなってるやんってツッコミたかった～＞＜　質問時間がなかったからなぁ。でも、これが普通の人の感覚なのかなって思ってしまいました。勉強になりました。

ジレンマ

私も病院で勤務していたこともあるので、あっちサイドの考えや気持ちもすごくわかります。私も薬局で点数を取得している側でしたので、色々頑張りましたよ。
これは国が管理し、競争原理を医療界に持ち掛けているわけです。儲けないと、ヒトにもモノにも投資できない。投資できなければ快適な空間づくり、治療設備などに投資ができない。という理屈は非常によくわかります。

でも、それでは、がん患者が増えなければ成り立たないシステムなのです。予防なんてされて患者が減ったら困るわけです。

非常に難しい問題ですね。市議会議員としては収益を上げなければ、市の負担も多くなると考えるわけです。やっぱり無意味なものから削り、投資額を増やすほかないと思います。コロナワクチンや帯状疱疹ワクチン、健康診断などの”市の税負担”となるものをなくして、その分を投資する。これらが自分の中で一番しっくりくる感じがします。

川西市でも指定管理ということで、少し手放しで見ている部分がありました。この研修を受けて、あらためて状況をチェックして、適宜、提案していきたいと思います。食と健康を訴えるのは、ごく自然であり、アタリマエのことですが、シビアな病院経営という目線も忘れてはいけませんね。そのバランス感覚を重視していきたいと思います。

最後までお読みいただき、ありがとうございました。
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